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Formulaire d'antécédents médicaux

Veuillez remplir le formulaire suivant.

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Présentez-vous ou avez-vous présenté l'une des affections suivantes ? Cochez toutes les cases applicables.
Avez-vous subi des interventions chirurgicales, des maladies graves ou des hospitalisations ?
Oui
Non
Êtes-vous actuellement (ou au cours des 5 dernières années) traité pour des problèmes de santé ou des maladies non mentionnés ci-dessus ?
Oui
Non
Avez-vous une prothèse ou une articulation artificielle ?
Oui
Non
Avez-vous déjà subi une transplantation d'organe ou reçu l'implantation de dispositifs médicaux (ex : dispositifs de stimulation, vis, broches, etc.) ?
Oui
Non
Fumez-vous ou mâchez-vous des produits du tabac ?
Oui
Non
Utilisez-vous des cigarettes électroniques ou un vaporisateur ?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Est-ce que vous allaitez ?
Oui
Non
Avez-vous des allergies aux médicaments ?
Oui
Non
Avez-vous d’autres allergies ?
Oui
Non
Êtes-vous allergique au latex ?
Oui
Non
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui
Non
Prenez-vous actuellement des anticoagulants sur ordonnance ?
Oui
Non
Avez-vous déjà été traité pour l’ostéoporose ?
Oui
Non
Les soins dentaires vous causent-ils de l’anxiété ?
Oui
Non
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
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